Facharzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie

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Rezeptbestellung über Postversand

Rezeptbestellung per Post - Vorauskasse

Felder mit * sind erforderlich.Bei Quartalsbeginn (Jan/Apr/Jul/Okt) benötigen wir immer das Versichertenkärtchen des Patienten im Original, ein Postversand ist vorher nicht möglich.Dann schicken wir Ihnen gerne auf Wunsch Rezepte per Post zu. Dafür entstehen Ihnen pro Sendung Kosten von 1,00 € bei Banküberweisung oder 1,38 € bei Paypal, die Sie bitte auf der folgenden Seite per Vorauskasse überweisen. Mit Klick auf "Bestellen" erklären Sie sich mit dieser Vereinbarung einverstanden.

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Geburtsdatum des Patienten tt.mm.jj*

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Welches Medikament benötigen Sie?*

Passen Dosis und Wirkung noch?*

Ja

Nein

Versichertenkärtchen (nötig nach Quartalswechsel: Januar / April / Juli / Oktober)*

Ja, ich habe das Versichertenkärtchen in diesem Quartal bereits in der Praxis einlesen lassen (nur so ist Postversand möglich)

Gebührenpflichtiger Postversand gewünscht:*

Ja, ich möchte das Rezept gegen Vorauskasse (Banküberweisung: 1,00 €, Paypal: 1,38 €) zugeschickt bekommen. Das Rezept wird mir zugeschickt, sobald die Zahlung eingegangen ist. Auf der folgenden Seite überweise ich den Betrag.

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